宫颈LEEP刀手术知情同意书.pdfVIP

常德华山医院 宫颈LEEP刀手术同意书 姓名 年龄 地址 电话 术前诊断： 执行手术名称： 我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。医师针对患者的病情，告知了目 前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者充分告知，医患达成一致， 选择了上述手术方案。由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行 该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险： 1) 麻醉意外。 2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。 3)术后感染。 4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。 5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。 6)其他： 本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情 况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及 家属配合治疗。若同意，书面表明并签字。 是否同意手术： 患者（家属）签名： 谈话医生签名: 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日