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PAGE 2 排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称：金乡县人民医院 注册地址：山东省金乡县金峰东路117号 行业类别：综合医院 生产经营场所地址：山东省金乡县金峰东路117号 组织机构代码1 统一社会信用代码：12370828494099521N 法定代表人：代桂兰 技术负责人：褚福建 固定电话：05378702802 移动电话申请日期：年月日 PAGE 17 一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 单位名称 金乡县人民医院 注册地址 山东省金乡县金峰东路117号 生产经营场所地址 山东省金乡县金峰东路117号 邮政编码（1） 272200 行业类别 综合医院 是否投产（2） 是 投产日期（3） 1949-12-01 生产经营场所中心经度（4） 116°18′39″ 生产经营场所中心纬度（5） 35°3′32″ 组织机构代码1 统一社会信用代码 12370828494099521N 技术负责人 褚福建 联系电话所在地是否属于重点区域（6） 是 是否有环评批复文件（7） 是 环境影响评价批复文号（备案编号） 金环报告表2006-1 是否有竣工环保验收批复文件（8） 否 “三同时”验收批复文件文号 是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（9） 否 认定或备案文件文号 是否有主要污染物总量分配计划文件（10） 是 总量分配计划文件文号 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的企业，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）对于有环评批复的企业，须列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的企业，须列出批复文件文号。 （9）对于未批先建的现有企业，须列出地方政府批复的认定或备案文件文号。 （10）对于有主要污染物总量分配计划的企业，须列出相关文件文号（或其他能够证明企业污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的企业，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2 主要产品及产能信息表 序号 主要生产单元名称 主要工艺名称（1） 生产设施名称（2） 生产设施编号 设施参数（3） 其他设施信息 产品名称（4） 生产能力（5） 计量单位（6） 设计年生产时间（h）（7） 其他产品信息 其他工序或生产线信息 参数名称 设计值 计量单位 其他设施参数信息 1 无 无 无 无 无 无 无 医院不对外生产任何产品，废水来源主要是病人的生活废水，以及本院职工、工作中产生的废水！ 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 （三）主要原辅材料及燃料 表3 主要原辅材料及燃料信息表 序号 种类（1） 名称（2） 年最大使用量 计量单位（3） 硫元素占比 有毒有害成分及占比（4） 其他信息 原料及辅料 燃料 序号 燃料名称 灰分(%) 硫分(%) 挥发分 (%) 热值(MJ/kg) 年最大使用量（万t/a、万m3/a） 其他信息 注：（1）指原料、燃料、辅料。（燃料含硫）用了什么。原料名称、组分。 （2）指原料、燃料、辅料名称。 （3）指万t/a、万m3/a等。 （4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。 图1 生产工艺流程图 （应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容） 图2 生产厂区总平面布置图 （应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容） （四）产排污节点、污染物及污染治理设施 表4 废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表 序号 生产设施编号 生产设施名称（1） 对应产污环节名称（2） 污染物种类（3） 排放形式（4） 污染治