艾滋病职业暴露人员个案登记表.doc

XX市市艾滋病职业暴露人员个案登记表 编号： 一、基 本 情 况 姓名 性别 年龄/工龄 岁/ 年 职业 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二、暴 露 方 式 （一）接触暴露 1. 皮肤 无破损 （ ） 有破损（ ） 2. 粘膜 （ ） 3.接触部位 4.接触面积 cm2 5.暴露量和时间 量小暴露时间短（ ） 量大暴露时间长（ ） 6.污染物来源 （1）血液（ ） （2）何种体液 （3）其它 （二）针刺或锐器割伤 1.何种器械 （1） 空心针 （ ） （2） 实心针