公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表（2022年西藏报考公安院校公安专业招生）.docxVIP

公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表 报考序号： 姓 名 曾用名 性 别 照 片 出生日期 政治面貌 民 族 宗教信仰 婚姻状况 籍 贯 文化程度 健康状况 生源省份 身份证号码 手机号码 病 名 是否曾经罹患 或者正在罹患 外 科 影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） □ 是 □ 否 外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） □ 是 □ 否 三度单纯性甲状腺肿 □ 是 □ 否 少白头 □ 是 □ 否 胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背 □ 是 □ 否 膝内翻股骨内髁间距离或者膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米 □ 是 □ 否 足底弓完全消失的扁平足 □ 是 □ 否 影响功能的身体瘢痕 □ 是 □ 否 面颈部瘢痕 □ 是 □ 否 唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘢痕 □ 是 □ 否 文身 □ 是 □ 否 下肢静脉曲张 □ 是 □ 否 腋臭 □ 是 □ 否 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征 □ 是 □ 否 严重的慢性骨髓炎 □ 是 □ 否 淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病 □ 是 □ 否 肢体功能障碍 □ 是 □ 否 内 科 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病 □ 是 □ 否 高血压病 □ 是 □ 否 血液系统疾病 □ 是 □ 否 内 科 结核病 □ 是 □ 否 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘 □ 是 □ 否 慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病 □ 是 □ 否 各种急慢性肝炎、肝硬化 □ 是 □ 否 恶性肿瘤 □ 是 □ 否 肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全 □ 是 □ 否 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病 □ 是 □ 否 癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等） □ 是 □ 否 精神活性物质滥用和依赖，吸毒史 □ 是 □ 否 红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎 □ 是 □ 否 晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿 □ 是 □ 否 有梗阻的胆结石或者泌尿系结石 □ 是 □ 否 耳鼻科 单侧耳语听力低于5米 □ 是 □ 否 嗅觉丧失或者嗅觉迟钝 □ 是 □ 否 眼 科 单侧裸眼视力低于4.8 □ 是 □ 否 色盲或者色弱 □ 是 □ 否 共同性内、外斜视超过15度 □ 是 □ 否 明显视功能损害眼病 □ 是 □ 否 其 他 手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况： 考 生 承 诺 本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。 考 生（签名）： 年 月 日