心力衰竭(张文举)PPT课件.ppt

郑州人民医院 心内二 张文举;;*;心衰的流行病学;预后;心力衰竭常见病因;;*;心衰的病理生理改变;心衰的临床表现（症状和体征）;俯身呼吸困难; 颈静脉充盈;心力衰竭的分型;心竭分期及心功能的分级;心功能Killip分级;6分钟步行试验;心衰病情的评估;心电图;BNP与NT-proBNP;血浆脑利钠肽是关键的心衰排除诊断标准，脑利钠肽正常的患者不可能有心衰（94-98%）。 排除切点： 非急性心衰：BNP＜35pg/ml NT-proBNP＜125pg/ml 急性心衰： BNP＜100pg/ml NT-proBNP＜300pg/ml 阳性预测值：非急性（44-57%） 急性（66-67%） 确诊切点： BNP＞400pg/ml NT-proBNP （＜50岁）＞450pg/ml （50-75岁）＞900pg/ml （＞75岁）＞1800pg/ml ;其他可引起血清脑利钠肽的情况;心脏彩超;其他辅助检查;检验项目;心衰的治疗;病因治疗;一般治疗;4.生活方式调整 限钠：轻度心衰钠摄入应控制在2-3g/d（1g钠相当于氯化钠2.5g），中重度心衰应＜2g/g，应用大量利尿剂时不必控制过严，避免出现低钠血症。 限水：液体摄入量应控制在1.5-2.0L/d。 饮食：低脂饮食，肥胖患者应减轻体质量。恶病质患者应给子营养支持，必要时给与白蛋白补充。 戒烟限酒：吸烟会明显增加心血管疾病的发生，戒烟是很必要的。少量饮酒对心衰无明显加重，但对于酒精性心肌病患者必须戒酒。 休息和运动：心衰早期运动量与心衰风险呈负相关，为有效降低心衰风险需进行超出最低水平的活动量。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。 ;药物治疗;血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）; 不良反应：咳嗽、血管性水肿 禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。 慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 ;β-受体阻滞剂; 禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞（起搏器植入者除外） 不良反应：1.低血压：一般在首剂量或加量的24-48小时内发生，可停用不必要的扩血管药物。 2.液体潴流：起始治疗前应确定患者达到干体重，否则应增加利尿剂剂量。 3.心衰恶化：可暂时减量或逐渐停用，2-4天减量一次，避免突然撤药，并在病情稳定后继续应用。 4.心动过缓：如心率＜55次/分或伴有眩晕症状，应减量。 5.房室传导阻滞：出现二度、三度房室传导阻滞应停用。 ;醛固酮受体拮抗剂; 禁忌证:高钾血症、肾功能异常 不良反应：1.高钾血症：开始治疗后要检测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L应停用或减量。除非有明确的低钾血症，一般应停止补钾制剂。 2.男性乳腺增生：为可逆性，停药后可消失。 依普利酮 初始剂量 12.5mg qd 目标剂量 25-50mg qd 螺内酯 初始剂量 10-20mg qd 目标剂量 20mg qd ;利尿剂;不良反应：1.多与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低钠血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钙血症、口渴、乏力、心律失常等。 2.激活神经内分泌系统，应在心衰症状控制的同时开始ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的应用。 用法：从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体重每天减少0.5-1kg；至干体重状态。 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或