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受限空间安全作业证填写范本 申请单位 XX 车间/部门 申请人 车间安全员或主管 作业证 N0.000XX 受限空间所属单位  化产车间  受限空间名称 受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作 业受限空间。如：脱硫塔 A 作业内容作业时间 作业单位负责人监护人 作业人 涉及的其他特殊危害辨识 更换塔内填料 受限空间内原有介质名称 煤气、脱硫液 自 2016 年 10 月 9 日 10 时 00 分始至 2016 年 10 月 10 日 10 时 00 作业单位负责人 监护人 A（作业单位）、监护人 B （属地岗位） 监护人不得少于 2 人 作业人员 A、作业人员 B 临时用电作业 N0.000XX （照明、通风临时用电）触电 （窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工 伤亡事故分类》（GB6441）事故类别 20 类，如可能，应标明何种原因引起分析项 有毒有害 可燃 氧含 目 分析标准 分析 介质 气 量  时间 部位 分析人 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 作业负责人 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任 作业负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 属地工段长或 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气 作业负责人 呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸” 标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物  属地工段长或 班长 作业负责人 作业负责人 申请单位意见 同意作业 签字：作业负责人 年 月 日 时 分 审批单位意见 分 同意作业 签字：受限空间属地主要负责人 年 月 日 时 完工验收 签字：作业负责人、属地负责人 年 月 日 时 8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业负责人9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业负责人 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业负责人 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）（所有特殊作 作业负责人 业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“ /”划去。） 其他安全措施： 作业负责人或 11 属地工段长或班长 车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全 实施安全教育人 教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因 素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急 分