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医保专线联网申请函.docVIP

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  • 2022-06-12 发布于山东
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医保专线联网申请函.doc

    医保专线联网申请函 编号：______________ 接入方式选择： 专线联网方式 （说明：请在接入方式前□内打钩选择，相关花费申请单位自理。电信宽带个人/单位/速率自选）  □电信10M光纤接入 □电信ADSL宽带拨号（拨号电话：_____________）接入 □搬动10M光纤接入 □搬动2M光纤接入 联系人： 电话： 地址： 备注： 医院（药店） 负责人审查 负责人签章（公章） 年月日 信息中心 负责人审查 负责人签章（公章） 年月日 竣工状况 年月日

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