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大隐静脉曲张病历模板 大隐静脉曲张病历模板 大隐静脉曲张病历模板 XXXcx中心卫生院 科别  外科  病区  床号  6  住院号  150121002 住院病历 姓名：XXX职业：农民 性别：女工作单位：—— 年龄：60岁地点：cx镇单集村 婚姻：已婚供史者（靠谱程度）：患者自己（靠谱） 籍贯：江苏省赣榆县住院日期：2015-01-21，08:00 民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00 主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。 现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消逝，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增加变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今住院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传生病史。无手术外伤史，无食品、药物过敏史。 个人史：生于当地，无外处久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及爱好。 家族史：家族无传生病史，无家族遗传性疾病。 体格检查 T36.5℃P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg 神志清楚，自主体位，检查合作。浑身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可波及花生米样大淋奉迎一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔双侧等大同圆，对光反应矫捷，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋缝隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及显然干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及显然的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未波及，腰椎后凸畸形，四肢见专科状况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科状况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓印迹。深静脉通畅试验阴性。 XXXcx中心卫生院 科别 外科 病区 床号6 住院号150121002 辅 助 检查 检查日期 项目 结果 2015-01-21 血常例 WBC5.1X109/LN0.556Hb131g/L 2015-01-21 血糖 4.7mmol/L 2015-01-21 心电图 正常心电图 住院诊疗：双侧大隐静脉曲张 主治医师：XXX XXXcx中心卫生院 科别外科病区床号6住院号150121002 初次病程记录 2015-01-21,09:00 患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快 10余年。于2015-01-21，08:00住院。 病历特色：（1）女性患者（。2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消逝，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增加变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今住院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传生病史。无手术外伤史，无食品、药物过敏史。（3）查体：神志清楚，自主体位，检查合作。浑身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应矫捷，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋缝隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及显然干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及显然的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未波及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕 迹。深静脉畅达试验阴性。NS（-）（。4）辅助检查：血常例、尿常例、血糖及心电图均正常。 住院诊疗:双侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。 诊疗计划：1．住院后行血糖、尿常例、血常例、心电图等相关检查； 2．拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。 3、术后预防感染、活血化瘀治疗。 主治医师：XXX XXXcx中心卫生院 科别外科病区床号6住院号150121002 术后病程录 2015-01-2119:00 患者于今天14:00下手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1，400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。 XXX 2015-01-2208:00XXX院长查房 患者一般状况可，自诉切口悲伤能忍，二便无异常。查体：T37.5oc神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今天黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。 /XXX 2015-0