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信用修复申请书 基本情况 当事人 法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码 住 所 （经营场所） 联系电话 登记/发证机关 太原市市场监督管理局/太原市行政审批服务管理局 申请信用修复的事项 □经营异常名录 □个体工商户经营异常状态 □行政处罚信息 □严重违法失信名单 决定文书号 决定日期 申请事实和理由 申请单位签字盖章 法定代表人（负责人、经营者）签字： 单位（公章）： 申请日期： 年 月 日 填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。 2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。 3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视情况单选或者多选。 4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。 5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。