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广州市工伤保险待遇申请表 工伤事故所在单位(盖章) 是否建筑企业： 是□ 否□ 工伤(亡)人员姓名 个人编号 个 人 身份证号码 基 本 信 家庭联系地址 息 家庭联系电话 待 待遇享受人姓名 遇 支 待遇发放支付方式 付 信 个人开户银行 息 （对私支付填写） 工伤事故所在单位 单 名称 位 信 单位联系电话 息 联系人姓名  工伤发生时间 邮政编码 移动电话 待遇享受人身份证号码 □对私支付（支付至个人账户） □对公支付（支付至单位账户） 个人银行账号 （对私支付填写） 单位编号 单位联系地址邮政编码 工伤认定书文号 鉴定结论书文号 其 工伤确认结论 劳动能力鉴定结论 （等级） □是 □否 他 五至十级工伤人员是否保留劳动关系 解除劳动合同时间  是□ 否□  护理等级 工伤食宿交通费核算  是□ 否□ 一 四至 方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。 四 级待遇申 方领 方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基 方 本人经劳动能力鉴定部 门 鉴 定 为 残 废 级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方 法，决定选择第 种 选式 金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。 方式领取本人的工伤 选 择 保险待遇。 备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 工伤职工