广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书.docxVIP

广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书 姓名医疗保险卡号 姓名 医疗保险卡号 或身份证号 联系 电话 定点医疗机构及 科室 疾病诊断 门特项目 有效期 经办人： 年 月 日 存根 NO 0000001 广州市社会医疗保险参保人员 门诊特定项目证明书 NO 0000001 姓名 性别 出生日期 医疗保险卡号 参加医疗保险时间 或身份证号 参保人联系电话 人员类别 医疗机构名称病 情 摘 要 及诊断 门特项目 在项目中打“√”： □退休人员 □在职人员 □老年居民 □非从业居民 □未成年人及在校学生 □其他 所在科室 科室联系电话 医师签名： 年 月 日 在项目中打“√”：⑴恶性肿瘤化疗 ⑵恶性肿瘤放疗 ⑶尿毒症血透 ⑷尿毒症腹透 ⑸肾移植术后抗排异治疗 ⑹家庭病床 ⑺血友病专科药物治疗 ⑻慢性丙型肝炎治疗 （9）肝移植术后抗排异治疗 （10）重型β 地中海贫血治疗 （11）慢性再生障碍性贫血治疗 诊疗方案及 项目构成  医师签名： 注： 项目构成必须符合医疗保险有关规 医务科 （盖章） 定，医疗机构不得将 规定范围以外的检 查、治疗、用药等项 有效期限备注 主任（副主任）医师签名： 年 月 日 目列入预算。年 月 日 至 年 月 日 说明：请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。异地就医参保人可办理的异地门特项目为恶性肿瘤化疗、放疗；尿毒症血透、腹透；重型β