城乡医疗救助金申请审批表范本.docVIP

城乡医疗救助金申请审批表范本 编号： 患者姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 户主姓名 身份证号码 与患者关系 家庭住址 病情诊断情况（按诊断书诊断结果填写） 患者参加 医保情况 参加职工基 本 医疗保险 是（），卡（证）号码： 参加征地农、渔民 医疗保险 是（），卡（证）号码： 参加农村 合 作 医疗保险 是（），卡（证）号码： 参加商业医疗保险 是(),卡(证)号码: 是(),卡(证)号码: 参加其它 医疗保险 是（），卡（证）号码： 否（） 否（） 否（） 否（） 否（） 医疗费用报销情况 基本医疗保险报销金额（元） 征地农（渔）民社区合作医疗报销金额（元） 农村合作医疗报销金额（元） 其他渠道报销金额（元） ￥ ￥ ￥ ￥ 个人实际负担医疗费（元）=医疗费总额-医疗费报销总额-医疗费优惠总额= 元 目前已接受救助情况 申请医疗 救助理由 （）低保户（）其他困难户患者 于 年 月 日 经 医院确诊患有 ，因个人无力承担医疗费用，患者家庭属于 （）低