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甘肃省申请教师资格人员体格检查表 身份证号码姓 名 性别  出生年月 （2010 年 12 月修订） 主检医师意见：  一寸照片 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病既往 5.精神病 6.其他： 病史 受检者确认签字：  签名： 裸眼 右： 矫正 右：矫正度数 检查者 医师意见： 视力 左： 视力 左：矫正度数 眼 科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者  眼病血压 眼病 血压 / kpa 检查者 医师意见： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 签名： 外 身高 皮肤 厘米 体重 面部 千克 颈部 关节 医师意见： 科 脊柱 四肢 检查者 其它 签名： 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 鼻 嗅觉 检查者 喉 耳鼻咽喉 签名： 口 腔 唇腭 牙齿 （齿缺失——————+——————） 是否 口吃 医师意见： 科 其它 签名： 胸部透视 医师签名： 肝 脏功能 主检医师意见： 体检结论 主检医师签名： 签名： 年 月 日（医院盖章） 内科 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者， 即使取得资格，一经发现收回认定资格。 主检医师作体检结论要填写合格、不