工程项目索赔确认单-工程表格.docx

工程项目索赔确认单 （监理[ ]索赔确 号） 合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意（承包 [ ]赔报号）的最终核定索赔金额为：（大写）元 (小写元 )顺延工期天。 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式份，由监理机构填写，各方签字后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。