水光注射治疗知情同意书_2008.docxVIP

姓名：性别：年纪：联 系方式： 治疗建讲和介绍 水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，长久 地维持注射部位皮下胶原蛋白的动向平衡，有效地除去各样皮肤问题，可以让面部皮肤水润 柔嫩、光彩透亮. 请认真阅读以下内容并在方框中划勾: 口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射. 口.本人未处于经期怀胎或哺乳期. 口.本人无严重多发性过敏反响或过敏体质. 口.本人无凝血功能障碍. 口.本人无自己免疫性疾病(比如:风湿,红斑狼疮,艾滋病等).口.本人无青霉素过敏. 口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点(人体存在个体差别所以可能有近似情况出现). 口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底交融.7天内可自行消 除.口.根据各样皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差别,治疗效果会有所差别.一般建议疗程注射有助于延伸效果. 本人已经认识水光注射的有关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁 忌症、副作用及注意事项。本人提出的问题已经获得满意回复，自发接受水光注射治疗。 就医者签名：_________________签名日 期年月日 院方许诺 ●尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病 历资料。 ●未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 医生陈述 我已经见告就医者将要进