呼吸机相关性肺炎及痰标本解读.pptVIP

疗程 应用疗程应取决于：1）肺炎的严重程度；2）对临床治疗的反应时间；3）致病菌情况（最为关键） 抗生素疗程一般7-10天左右 若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费用（高挡抗生素）；4）增加二重感染。 第三十一页，共五十九页。 疗效判断 疗效的判断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影像学疗效 三个方面经常不一致，要综合分析。 第三十二页，共五十九页。 其它综合治疗措施 气道分泌物引流——时刻关注 营养支持、免疫调节，改善宿主一般情况 防治多器官功能损害（改善组织灌注） 糖尿病治疗、基础疾病和并发症的处理 纠正酸碱和电解质平衡紊乱 第三十三页，共五十九页。 其它综合治疗措施 免疫生物治疗：免疫功能调节药物、免疫球蛋白 减轻炎症反应 合理镇静 适宜的呼吸机支持条件（吸入氧浓度、PEEP） 第三十四页，共五十九页。 流行病学 发病机制 诊断治疗 预防 痰标本解读 第三十五页，共五十九页。 预防VAP是我们目前的重点工作 1、防返流、误吸： 无禁忌症时需采取半卧位或斜坡卧位（>30°） 口腔去污：洗必泰 碘仿：重度颅脑损伤患者 预防应激性溃疡：VAP硫糖铝优于抑酸剂。 作肠内营养时应考虑患者的胃肠动力状况（尤其是颅脑损伤患者）和喂食速度，根据喂养情况监测胃滁留情况，防止返流。 第三十六页，共五十九页。 1、防返流、误吸： 翻身、扣背前检查胃滁留情况 适当的气囊内压力，气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除，同时插入吸痰管持续吸引。 持续或间歇性声门下吸引技术有助于预防VAP 作胃肠造瘘和鼻肠管鼻饲是减轻肠内营养相关性返流的有效措施。 减少经鼻气管插管、留置胃管时间：鼻窦分泌物引流，预防鼻窦炎 第三十七页，共五十九页。 2、无创通气和缩短人工气道时间 无创通气：AECOPD、ALI、肺水肿、免疫缺陷患者等 缩短人工气道时间： 镇静方案：适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。 撤机方案 增加自主呼吸 机械通气临床应用指南 尽快脱机拔管 第三十八页，共五十九页。 3、洗手和消毒 减少VAP的发生 减少交叉感染 手卫生是每个ICU医务人员应遵守的法则 第三十九页，共五十九页。 4、加强呼吸机管道的管理 防止冷凝水溢流 及时引流和清除管道冷凝水及积水杯中液体 及时更换被脓性分泌物、血、呕吐物等污染的呼吸机管道（延长管） 作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 第四十页，共五十九页。 5、预防性使用抗生素 预防早发型VAP 应当应用于特定的高危人群：创伤、严重脑外伤、昏迷、高危外科患者 长时间使用会引起迟发型VAP，增加耐药菌所致肺炎的发生率及院内感染率 第四十一页，共五十九页。 6、防止生物被膜形成 局部或全身使用大环内酯类抗生素 特制气管导管 第四十二页，共五十九页。 7、其他措施 增强宿主免疫力 控制血糖 减少糖皮质激素使用 第四十三页，共五十九页。 目的： 通过有效的预防措施减少VAP的发生 VAP诊断及治疗要点 提高对VAP的认识 第一页，共五十九页。 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia）：是指机械通气至少48小时以后或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 第二页，共五十九页。 流行病学 发病机制 诊断治疗 预防 痰标本解读 第三页，共五十九页。 气管插管患者VAP发生率6%~50% 美国ICU VAP发生率27%左右 5~35/1000机械通气日 大坪医院ICU：10~30‰ 病死率高达30~50% 气管插管患者每天累积发病率1%~3% 第四页，共五十九页。 革兰阴性菌感染病死率（>50%） 革兰阳性菌感染病死率（5~24%） 铜绿、鲍曼感染病死率最高（达87%） 革兰阴性菌是主要致病菌（55~85%） 40~60%存在多种致病菌 第五页，共五十九页。 明显延长住院时间（4~13天） 增加住院费用 第六页，共五十九页。 流行病学 发病机制 诊断治疗 预防 痰标本解读 第七页，共五十九页。 主要发病机制 1、自身菌群移位：1.1胃十二指肠定植菌逆行和移位 当胃液PH<2时，进入到胃内细菌几乎不能存活 当胃液PH>4时，病原菌能在胃内繁殖到高浓度 使用抑酸剂后胃腔容积增加 抑酸剂 第八页，共五十九页。 放射性核素示踪剂研究发现：45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口