胆道出血的诊断与治疗.pptxVIP

胆道出血 胆道出血 hemobilia： 由于损伤或感染等原因导致肝内外胆管与毗邻血管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠，称为胆道出血。 定 义 病因 13% 65% 7% 6% 9% Green， 222例， 2001年 Source: M.H.A.Green. Haemobilia. BJS,2001,88,773-786. 病 因 胆道感染或结石：首位原因 损伤：非医源性——肝暴力伤或锐器伤 医源性——胆管取石、PTCD等 其他：肝动脉瘤、肝癌 Source: 陈孝平主编. 外科学（第2版）. 人民卫生出版社,2010.8. 流行病学 胆道出血是上消化道出血的常见原因之一，而且病情重，诊断、处理困难，约占上消化道出血的1.3％-5％，在国内发病率仅次于消化性溃疡、门静脉高压症、急性胃黏膜糜烂出血。 诊 断 ★病史： 胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作、出血性疾病史 诊 断 ★症状与体征： 胆道出血三联征（Quincke三联征）： 胆绞痛 梗阻性黄疸 上消化道出血 T型管或胆囊造瘘管流血 失血性休克——动脉出血 周期性发作 (5-14天) 诊 断 73% 30% 28% Source: M.H.A.Green. Haemobilia. BJS,2001,88,773-786. 诊 断 ★辅助检查： B超和CT可明确胆道系统原发病变（结石、脓肿、肿瘤），对定位诊断帮助不大； 胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血，并可观察到十二指肠乳头部有出血； 血管造影（选择性肝动脉造影、肠系膜上动脉造影）可检出90%病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施； 剖腹术中胆道探查是最直接的诊断方法，借助胆道镜可清楚观察到出血来源的方位。 治 疗 指征： 出血量不大，或出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长，有自行停止趋势者； 无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎表现者； 病人一般情况极差，不能耐受手术者。 ★非手术治疗： 治 疗 内容： ①防治休克，补充血容量、维持水、电解质平衡。 ②应用止血剂，胆管内注入去甲肾上腺素、凝血酶、双氧水；周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素。 ③抗感染。 治 疗 ★手术治疗： 指征： 反复数次胆道出血； 出血量大，出现失血性休克； 非手术治疗无效； 肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血，胆管出血、伴腹膜炎或疑有脏器穿孔者。 治 疗 术式： ①胆囊切除。适于胆囊出血（胆囊炎、胆囊肿瘤等）。 ②胆总管探查、T管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，可探明出血来源，并可经T管灌注止血剂等。 ③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。 ④肝部分切除术。可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，本术可清除病灶彻底止血。 ⑤有时须行①②③联合术止血。 治 疗 ★介入治疗——血管造影+动脉栓塞： 选择性血管造影对出血血管的显示具有独特的优势，当出血量大于0.5ml/min时，就可以确定病变的血管，其诊断准确率可达88-100%。 经导管动脉栓塞术（TAE）不仅是止血的确切方法，而且可以为生命体征不稳定的患者赢得手术治疗的时间。 TAE治疗胆道出血的成功率为75-100%。 感谢聆听！