患者随访申请表.docx

随 访 表 姓名 性别 年龄（岁） 住院号 联系电话 出院时间 年 月 日 出院诊断 疾病诊断： 手术类型： 术后伤口： 特殊用药： 随访时间： □出院后一周 □出院后一个月 □出院后三个月 随访方式（可多选）： □电话随访 □短信通知 □微信随访 □护理咨询 □上门随访 随访内容（可多选）： □基础内容：疾病知识 预防并发症 术后指导 复诊通知 个性化健康管理 □病例管理 □伤口护理 □用药指导 □专家答疑 □康复指导 □绿色就医