辐射安全自查表.docxVIP

— PAGE 1— — PAGE 1— 附件 Ⅲ类非医用射线装置自查表 单位名称（公章）： 装置名称： 使用场所： 责任人： 序号 自查项目 设计 建造 运行 状态 备注 1 A场所设施 屏蔽、隔离防护设施 2 电离辐射警示标志 3 辅助防护用品 4 机器工作状态显示 5 B监测设备 环境辐射水平监测仪表（生产单位） 6 个人剂量计 7 C工作人员 《辐射安全与防护培训合格证书》在有效期内 / 8 定期体检 / 9 进入实验场所佩带个人剂量计 / 10 D其他 灭火器材 问题整改方案及整改时限： 注：有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。一个单位有多台设备的请复制以上表格。  放射源使用场所自查表 单位名称（公章）： 责任人： 1 场所基本情况 装置名称 核素名称 出厂活度 现有活度 使用场所 2 辐射安全防护设施与运行 序号 自查项目 设计 建造 运行 状态 备注 1 A场所设施 放射源编码与源对应 2 场所分区管理（Ⅲ类源） 3 场所外电离辐射警示标志 4 屏蔽防护（Ⅲ类源） 5 放射源有固定可靠的安装方式 6 防盗装置 7 放射源隔离措施 8 B源容器 源容器电离辐射标志 9 带有源闸的源容器 10 源容器有明显的开关状态显示 11 放射源位置能锁定 12 C 监测设备 便携式辐射监测仪器仪表 13 个人剂量计 14 个人剂量报警仪 15 D应急物资 个人防护用品 16 应急处理工具（如长柄夹具等） 17 警示标志和标识线（Ⅲ类源） 18 灭火器材 19 应急放射源屏蔽材料或容器 20 E工作人员 《辐射安全与防护培训合格证书》在有效期内 / 21 定期体检 / 22 进入实验场所佩带个人剂量计 / 问题整改方案及整改时限： 注：有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。 非密封放射性同位素使用场所自查表 单位名称（公章）： 装置名称： 使用场所： 责任人： 1 场所基本情况 1.1 非密封放射性物质操作基本信息 工作场所级别 放射性核素/ 药物名称 一次最大活度（Bq） 物理/化学形态 用途 1.2 放射性废物情况 放射性核素 废物形态 处置方案（去向） 2 辐射安全防护设施与运行 序号 自查项目 设计 建造 运行 状态 备注 1 A 场所设施 场所分区布局是否合理及有无相应措施/ 标识 2 场所门外电离辐射警示标志 3 独立的通风设施（流向） 4 有负压和过滤的工作箱/通风柜（乙级以 上场所） 7 易去污的工作台面和防污染覆盖材料 8 放射性同位素暂存库或设施 9 放射性固体废物收集容器和放射性标识 10 安全保卫设施 11 B 监测设备 便携式辐射监测仪（污染、辐射水平等） 12 个人剂量计 13 个人剂量报警仪 14 放射性活度计 15 C 放射性废物和废液 放射性下水系统及标识 16 放射性固体废物暂存间（设施） 17 废物暂存间屏蔽措施 18 废物暂存间通风系统 19 D 防护器材 个人防护用品 20 放射性表面去污用品和试剂 21 灭火器材 22 E工作人员 《辐射安全与防护培训合格证书》在有效期内 / 23 定期体检 / 24 进入实验场所佩带个人剂量计 / 问题整改方案及整改时限： 注：有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。  Ⅲ类医用射线装置自查表 单位名称（公章）： 装置名称： 使用场所： 责任人： 序号 自 查 项 目 设计建造 运行状态 备注 1 A 场所设施 操作位局部屏蔽防护设施 2 医护人员的个人防护 3 患者防护 4 观察窗屏蔽 5 机房防护门窗 6 通风设施 7 入口处电离辐射警告标志 8 入口处机器工作状态显示 9 B 监测设备 辐射水平监测仪表 10 个人剂量计 11 腕部剂量计 12 C工作人员 《辐射安全与防护培训合格证书》在有效期内 / 13 定期体检 / 14 进入实验场所佩带个人剂量计 / 15 D其他 灭火器材 问题整改方案及整改时限： 注：有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。一个单位有多台设备的请复制以上表格