新冠肺炎境外输入病例个案信息表.pdfVIP

附表13-1 新冠肺炎境外输入病例个案信息表 问卷编号： 一、基本信息 1.姓名： 2.性别：□男 □女 3.身份证号： 4.护照号： 5.入境前出发国家或地区： 是否中转其他国家：□否 □是，则为 入境口岸： 省 市 （请填写入境机场、车站或码头等） 入境日期： 年 月 日 入境交通方式（航班号、车次、船号等）： 6.新冠疫苗接种史：□一剂次，疫苗生产单位 □二剂次，疫苗生产单位 □三剂次，疫苗生产单位 □无 □不清 疫苗生产单位选项： ①北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd. ②武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd. ③北京科兴中维 SINOVAC ④康希诺 CanSinoBIO ⑤安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd. ⑥美国辉瑞 Pfizer ⑦美国莫德纳 Moderna ⑧美国强生 JohnsonJohnson ⑨英国牛津/阿斯利康 Oxford University and AstraZeneca ⑩ 俄罗斯 Gamaleya ⑪其他 ⑫不详 7.进驻集中隔离点时间： 年 月 日 二、阳性检出情况 8.核酸检测阳性采样时间： 年 月 日，为哪个时间段？ □入境采样检测 □集中隔离第1-7 天 □居家健康监测期间 若为居家健康监测期间检出核酸阳性，则现场和环境调查判断其可能的感染来源为： □集中隔离点交叉感染 □存在较长的潜伏期，为境外输入 □恢复期复阳病例 □返回居住点途中感染 □居住地活动感染 □其他 □不清 9.病例毒株测序结果：□无 □有，则 个突变位点， 属于 □Delta （ 型） □Omicron BA.1 □Omicron BA.1.1 □Omicron BA.2 □其他 149