一次性大量用血审批表.docx

XX医院 一次性大量用血审批表 患者姓名 住院号 性别 年龄 科别 床号 临床诊断 紧急用血 是□ 否￡ 申请日期 （预定）输 血日期 输血性质 手术□治疗□ 置换□其他 输血目的 补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□ 其他： 输血史 有□ 无□ 既往输血不良反应史 有□无□ 妊娠史 孕 产 受血者检测结果 血型 Hb Hct Plt 申请用血情况： 申请医师签名: 日期 临床科室意见： 科室主任签名： 日期 输血科意见： 签名: 日期 医务科审批意见： 签名: 日期 备注 注：同一患者同一天备血（或用血）量超过 2000ml，应履行此报批手续，并凭此卡领取血液； 急诊用血事后补办。