返校人员登记表健康承诺书.docVIP

返校人员健康信息许诺书 姓 名 性别 年纪 身份证号 手机号码 所在班级 出发地 出发时间 抵达时间 交通出行 汽车□火车□ 车次、班次、 航班号、中转 方 式 飞机□自驾□ 信息及座位号 本人许诺 本人没有被诊疗为新冠确诊病例或疑似病例； 本人没有与新冠确诊病例或疑似病例亲密接触； 本人过去15天没有与来自疫情重点地域人员有亲密接触； 本人过去15天没有去过疫情重点地域； 本人没有被留验站集中间隔察看或留观后已解除医学察看（附有关证明）； 本人当前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 本人对以上提供的健康有关信息的真切性负责，如因信息不实引起疫情流传和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 许诺人： 年月日 说明:对隐瞒、谎报病情、旅居史、亲密接触人员等信息，或许违犯间隔、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，依法承担相应法律责任。 —1—