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xx大学保留学籍学生情况表（地方入伍）
（研究生适用）
姓 名
性 别
学号
（照片）
班 级
生 源
联系电话
宿舍地址
家庭住址
所在院系
专 业
原因
个人签名：
（附相关证明材料） 年 月 日
家长
意见
签 名：
年 月 日
所在当地武装部
证 明
经办人（单位盖章）：
年 月 日
导师
意见
签 名：
年 月 日
辅导员
情况说明
辅导员签名：
年 月 日
二级学院
意见
签名（盖章）：
年 月 日
备 注
注：本表正、反面打印
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