门诊病历处方要求.docVIP

优质文档 . 门急诊病历书写根本要求〔考核指标〕 5 科室章 1 日期、评估 1 病人需进行疼痛、营养评估，有疼痛或营养异常需在病史中具体评估并处理。 就诊时间 2 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。急诊应具体到分钟。 体温 1 85 主诉 10 完整：病症+〔部位〕+时间，简洁、明了，不超过20字，能产生第—诊断。 现病史 20 主要病症的演变，相应的鉴别资料。 既往史 5 药物过敏史等 阳性体征 10 必要的阴性体征 5 辅助检查结果互认 5 合理用药、使用高耗材 5 自费药物、医学影像介质、外购的诊治器械、辅料均需告之家长并签字。 诊断 10 初步诊断，名称标