宫腔镜人工流产.docxVIP

威海市中医院 宫腔镜检查知情同意书 患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行—手术 宫腔镜手术是一种微创手术。通过宫腔镜观察子宫腔内形状，病变，在宫腔镜下， 将手术器械插入宫腔进行手术的过程。 宫腔镜手术虽然是微创手术，但是手术后的数小时内仍需要防止任何活动。休息1? 2天，一般情况下你可以在手 术后第三天恢复较轻的工作。可以适度活动。完全恢复到 正常人活动水平大概需要1?3周（根据手术大小等因人而宜）。 手术潜在风险和对策： .麻醉意外：麻醉药物的过敏、硬膜外时可能损伤到神经导致患者下肢功能障碍、大小 便失禁、性功能受影响，全麻时气管插管的不顺利致患者的窒息、颍颌关节脱位等。 .出血：是妇科手术常见而又严重的情况，术中、术后大量出血，导致患者休克，需输 血，输血那么会因为目前检测技术的原因造成某些传染病的传播如肝炎、梅毒、AIDS 等等），出血过多，甚至可能需再次手术止血。 .子宫损伤、穿孔 由于宫腔粘连或者畸形造成手术困难，有可能发生子宫穿孔。 .空气栓塞危及生命。 .水中毒，需要纠正水电解质平衡。 6?心脑血管意外。由于疼痛、紧张等刺激，加之患者可能合并心脑血管疾病，可能发生 血压升高、脑出血、卒中、心肌梗死等心脑血管意外。 .其他并发疾病。如心脏病、血液病等各种疾病，会使手术的风险性增加。 .术后感染如果术前存在隐性感染、重度贫血抵抗力下降或术后卫生条件不佳，有 可能发生生殖道感染。 .术后宫腔粘连 由于手术对子宫内膜操作，有可能造成术后宫腔粘连。 .术中或术后出血；羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；子宫及脏器损伤（如子宫穿孔、宫 颈裂伤等风险）；流产不全；宫腔积血；宫颈、宫腔粘连；月经失调；继发不孕及其他不 可预料情况。；.根据术中宫腔镜探查情况，如有异常一并处理，标本病理送检，假设术后病理提示恶性, 那么需二次手术。 .同任何常规检查一样，术中可能出现的并发症严重时可导致永久残废甚至死亡。尽管 这些情况极为罕见。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 替代方案： 1普通清宫术：无法看清宫腔内部情况，无法确定不均质回声位置，尤其对于宫角部位 等特殊位置容易发生漏吸、空吸风险。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 —与患者关系 —签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日