提高治疗前肿瘤TNM评估率工作方案.docVIP

PAGE PAGE 3 提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率的 工作方案 为提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率，提升肿瘤患者规范化治疗水平、诊疗效果和生存率，进一步强化肿瘤专业医疗质量安全，根据国家卫生健康委办公厅《关于印发2021 年国家医疗质量安全改进目标的通知》国卫办医涵（2021）76号文件精神，结合我院实际，制定本工作方案。 一、工作目标 通过提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率，推动我不断加强肿瘤诊疗质控管理，促进肿瘤诊疗规范化，提高肿瘤诊疗的医疗质量，保障肿瘤患者生命安全，将肿瘤治疗前临床TNM分期评估率达90%。 二、成立专项工作小组 组长：（肿瘤内科科主任） 副组长：（医务科科长） 组员：肿瘤内科、普外科、乳腺甲状腺外科、胸外科、妇科、呼吸内科、消化内科、放射科、病理科、病案室人员。 工作秘书：周悦乔 职责：负责组织实施和持续改进工作，加强本院肿瘤疾病诊疗规范化管理及质控工作，推进年度改进目标实现。 三、实施措施 （一）由于恶性肿瘤涉及的癌种较多，针对不同癌种，开展临床TNM分期评估的方法不尽相同，医务人员应充分参考国家卫生健康委、中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会等制定的最新肿瘤诊疗规范、指南，进行临床TNM分期评估。通过对我院近5年恶性肿瘤发病情况进行统计，把肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌作为重点监测癌种。详见附件1 （二）成立肺癌、乳腺癌、肝癌、消化道肿瘤MDT专家团队，制定有针对性培训计划，加强医务人员和患者宣教，严格执行肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求，不断提高肿瘤MDT规范化诊疗水平和效率。 （三）恶性肿瘤患者在治疗前（特别是初诊患者）除完成病理诊断外，主管医师要根据病种分期检查项目进行全面系统的分期检查，包括体格检查、影像学检查、内镜检查（超声内镜）、活检、手术探查及其他相关检查，以确保临床TNM分期的准确性和可靠性。 （四）重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。对于疑难病例可请肿瘤、病理、影像、内镜、超声和临床科室多学科MDT会诊，尽量明确患者的临床TNM分期和治疗原则。 （五）患者在入院前已完成基线分期检查的，要在入院诊断中写明肿瘤的临床TNM分期；对于入院前尚未完成临床TNM分期的患者，入院后应根据检查结果尽快明确TNM分期，修正诊断，再确定综合治疗策略和方案。原则上在未明确恶性肿瘤的TNM分期，不建议进行抗肿瘤治疗，以免造成不良后果。 （六）每年至少开展1次相关科室的的肿瘤规范化诊疗培训，工作小组要积极组织科室间的交流和宣传，引导医疗人员围绕年度目标全面提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率，完善工作小组组织架构和工作体系，运用PDCA等质量管理工具，查找、分析影响本院实现该目标的因素，提出改进措施并落实。 （七）结合医院自身信息化水平，建立和健全本院肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法，统计重点监测病种肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌的肿瘤住院患者情况，按月、季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。科室每月自查记录及季度分析中要有记录。 附件：1、重点癌种临床TNM分期评估策略 2、肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表 PAGE PAGE 1 附件1???? 重点癌种临床TNM分期评估策略（参考） 重点癌种 分期评估基本策略 分期评估可选策略 肺癌 胸部增强CT 头部增强MRI或增强CT 颈部/锁骨上区B超或CT 上腹部增强CT或B超 全身骨扫描 PET/CT 胃癌 胸、腹、盆增强CT 胃镜 全身PET/CT 上腹部增强MRI 超声内镜 全身骨扫描 肝癌 胸、腹部增强CT 肝脏增强MRI PET/CT 全身骨扫描 腹部B超 盆腔增强CT? 结直肠癌 胸部增强CT 腹部、盆腔增强CT或MRI 肝脏增强MRI（建议有肝转移患者） 直肠MRI（建议直肠癌患者） PET/CT 颈部B超、增强CT?或MRI 头部增强MRI或增强CT 全身骨扫描? 乳腺癌 乳腺X线、超声和MRI 腹部和颈部超声或增强CT/MRI 胸部CT 全身骨扫描 PET/CT 头部增强MRI ? ?注：参考国家卫生健康委员会、中国抗癌协会、中国临床肿瘤学会等制定的最新肿瘤诊疗规范、指南。 附件2 肿瘤住院患者治疗前临床TNM分期评估检查表 科室： 肿瘤患者出院病历数 具有治疗前临床TNM分期评估记录的病历数 评估率 肺癌 乳腺癌 肝癌 胃癌 结直肠癌