豁免知情同意申请表【模板】.docxVIP

豁免知情同意申请表 项目名称 申请专业申办单位 主要研究者组长单位 注: 对于以下两种情况之一，伦理委员会可以批准豁免知情同意。但是，请注意：豁免知情 同意，伦理委员会也可以要求研究者向受试者提供研究告知信息。 利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究，申请豁免知情同意 本研究使用的病历或生物标本是以往临床诊疗中获取的。 请说明： 受试者可能遭受的风险不超过最小风险。 请说明： 豁免知情同意不会对受试者的安全和权益产生负面影响。 请说明： 利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究， 已无法找到受试者，且研究项目不涉及个人隐私和商业利益。 请说明： 生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究。 请说明： 研究病历/生物标本的二次利用，申请豁免知情同意 □ 以往研究已获得受试者的书面同意，允许其他的研究项目使用其病历或标本。 □ 以往研究已获得受试者的书面同意，允许其他的研究项目使用其病历或标本。 请说明： □ 本次研究符合原知情同意的许可条件。 请说明： □ 受试者的隐私和身份信息的保密得到保证。 请说明： 主要研究者签名： 日期：