龙潭长江大桥南锚碇工程“6·22”沉井模板坍塌较大事故调查报告.docxVIP

2021年6月22日14时35分，龙潭长江大桥工程南京栖霞区境内南锚 碇建设工地，在沉井第九节接高施工过程中，发生一起模板坍塌事故， 事故造成3人死亡，12人受伤,直接经济损失约958万元。 近日，江苏省南京市应急管理局公布了《龙潭长江大桥南锚碇工程622 沉井模板坍塌较大事故调查报告》。 经调查认定，这是一起严重违反施工次序，施工现场监督管理不到位引 发的较大生产安全责任事故。 直接原因 沉井第九节钢筋模板安装施工,在未设置缆风绳和型钢桁架的情况下, 提前割断沉井西侧（约65m长度范围内）和北侧（约28m长度范围内） 钢筋节段内的劲性骨架立柱支腿，造成西侧长73m、高7m的模板和钢 筋节段平面外稳固性严重不足，在当时水平风荷载（东南向阵风与坍塌 方向一致）与偏心荷载（悬挑操作平台作业人员荷载）的作用下，发生顺 风向先西侧向外、后连带南北侧向内的整体倾覆坍塌。 间接原因 1 .中交二公局二公司 （1）关键工序监管失控。施工现场管理混乱，项目部未按规定将安全技 术措施落实过程的工序次序纳入管理范围，导致设置缆风绳.型钢桁架 与拆卸劲性骨架作业次序颠倒。未落实对劳务单位的安全管理责任，未 排查、制止劳务单位大面积割除、拆卸劲性骨架结构等〃破坏高大模板稳 定性〃的违章行为，致使模板系统失稳的风险危害持续加剧。 .刘某，中铁大桥监理公司现场监理，未认真履行工程监理职责，现场 巡检不力,对施工单位未按专项施工方案施工，在模板未闭合、缆风绳 和型钢桁架等安全措施未落实情况下，提前拆除劲性骨架的违章行为未 采取措施制止，对事故发生负有责任，责成中铁大桥监理公司按照安全 生产责任制规定予以处理。 .黄某，中铁大桥监理公司现场监理，未认真履行工程监理职责，现场 巡检不力，对施工单位未按专项施工方案施工，在模板未闭合、缆风绳 和型钢桁架等安全措施未落实情况下，提前拆除劲性骨架的违章行为未 采取措施制止，对事故发生负有责任，责成中铁大桥监理公司按照安全 生产责任制规定予以处理。 (2)安全技术措施未有效落实。项目部在施工过程中，片面节约成本， 盲目提速增效，未经安全稳定性建模计算，将发挥结构支撑重要作用的 劲性骨架拆除循环使用，缺乏科学依据和系统性论证。变更施工方案后, 对明显增大的安全风险没有重视，未对设置缆风绳、型钢桁架等模板固 定措施的有效性进行论证，未根据施工现状调整完善相关安全技术措施。 直至事故发生前，项目部还未明确缆风绳、型钢桁架的具体设置方式， 也未开展前期准备工作。 (3)未按施工方案组织施工。现场施工无章可循,制定补充方案后和开 工前，项目部均未按规定向生产部门、安全管理部门、各级施工队伍、 作业班组人员进行分层级、全员安全技术交底，口头交底内容缺少对变 更工序的解释说明，也无重点部位、节点细化操作规程，内容缺乏针对 性和操作性。未按施工方案和设计图纸加工制作劲性骨架，随意削减构 件材料，偷工减料。对沉井采用装配式预制钢筋节段安装新工艺，未按 规定对劳务单位进行专门的安全生产教育培训I。 (4 )对施工安全风险重视不够。项目部对于高7m的片状钢筋网及多块 钢模组拼而成的钢大模板(含外作业平台)整体抗倾覆稳定性重视不足。 沉井第九节与前八节相比，井壁高7m且内部区域无“井字形隔墙，施 工风险骤增，但第九节施工依然延续了之前施工做法，未按规定对重大 风险进行辨识评估和动态管控。对单侧7m高大模板体系的各块小模板 竖向小龙骨不连续，双槽钢围橡端面间未用螺栓连接，导致板块上下和 左右边缘螺栓连接处面外刚度较弱等问题，没有采取相应的安全措施。 (5 )施工方案编制存在严重疏漏。项目部对危大工程专项施工方案变更 内控”标准不高，未按规定组织专家论证，未重新履行报中交二公局审 查流程。编制补充方案缺乏操作性，没有配套制定安装模板缆风绳、型 钢桁架等关键工序工艺流程、作业次序规定，以及内模底部型钢固定、 多块模板拼接的水平和垂直拼缝加强等关键部位的构造施工详图。 (6)项部管理体系混乱。项目部未履行投标承诺，未按规定和投标文 (6)项 部管理体系混乱。项目部未履行投标承诺，未按规定和投标文 件配备项目管理人员，未经建设单位批准，更换项目总工、安全总监、 工程技术部负责人等关犍岗位人员，任命不满足招标要求资质的人员实 际负责项施工组织，默许中标管理人员不到岗履责。 际负责项 施工组织，默许中标管理人员不到岗履责。 .来安华新公司 安全生产意识淡薄，未按照专项施工方案和安全操作规程施工，在没有 设置缆风绳和型钢桁架的情况下，提前拆除起支撑作用的劲性骨架，导 致钢筋模板稳固体系失效。未按规定开展班组安全教育，对作业人员违 反作业工序，长时间违章行为不予制止。安排无特种作业资质的人员进 行切割、电焊作业。 .中铁大桥监理公司 (1 )现场监理工作严重