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Braden压疮风险评估量表（成人） 工程 评分 感知 1完全受限 2大局部受限 3轻度受限 4没有改变 机体对压力所引起 的不适感的反响能 力 对疼痛刺激没 有反响（没有呻 吟、退缩或紧 握）或者绝大部 分机体对疼痛 的感觉受限。 只对疼痛刺激有反 应，能通过呻吟、烦 躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以 上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 对其讲话有反响，但 不是所有时间都能用 语言表达不适感。或 者机体的一到两个肢 体对疼痛或不适感感 觉障碍。 对其讲话有反响，机 体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。 潮湿 1持久潮湿 2经常潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 皮肤处于潮湿状态 的程度 由于出汗、小便等 原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当 移动患者或给患 者翻身时就可发 现患者皮肤是湿 的。 皮肤经常但不总是处 于潮湿状态，床单每 天至少每班换一次。 每天大概需要额外 换一次床单。 皮肤通常是干的，只 需按常规换床单即 可。 活动能力 1卧床不起 2局限于轮椅 3可偶尔步行 4经常步行 躯体活动的能力 限制在床上。 活动行动能力严重受 限或没有行走能力。 白天在帮助或无需 帮助的情况下偶尔 可以走一段路。每天 大局部时间在床上 或椅子上度过。 每天至少两次室外行 走，白天醒着的时候 至少每2h行走一 次。 移动能力改变 1完全受限 2严重受限 3轻度受限 4不受限 控制躯体位置的能 力 没有帮助的情况 下不能完成轻微 的躯体或四肢的 位置变动。 偶尔能轻微地移动躯 体或四肢，但不能独 立完成经常的或显著 的躯体位置变动 能经常独立地改变 躯体或四肢的位置， 但变动幅度不大。 独立完成经常性的大 幅度体位改变。 营养 1重度营养摄入缺乏 2营养摄入缺乏 3营养摄入适当 4营养摄入良好 平常的食物摄入模 式 从来不能吃完- 餐饭，很少能摄入 所给食物量的 1/3,每天能摄入2 份或以下的蛋白量 （肉或者乳制品）, 很少摄入液体，没 有摄入流质饮食。 或者禁食和/或清流 摄入或静脉输入 大于5d° 很少吃完一餐饭， 通常只能摄入所给食 物量的1/2,每天蛋白 摄入量是3份肉或乳制 品。偶尔能摄入规 定食物量。或者可摄 入低于理想量的流质 或者管饲。 可摄入供给量的一 半以上。每天4份 蛋白量（肉或者乳 制品），偶尔拒绝肉 类，如果供给食物通 常会吃掉。或者管饲 或TPN能到达绝大部 分的营养所需。 每餐能摄入绝大 局部食物，从来不 拒绝食物，通常吃 4份或更多的肉和 乳制品，两餐间偶 尔进食。不需其他 补充食物。 摩擦和剪切力 1有此问题 2有潜在问题 3无明显问题 评估时机 （-）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估： .应用《非计划性拔管风险评估表二》进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次; 存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病 情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。 .转病区后。 .发生非计划性拔管事件后。 预防护理措施 （-）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。 （二）有效固定： 各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。 导管固定原那么为固定有效，保证引流通畅； 导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性； 防止导致器械相关性压疮； 操作便利； 患者舒适； 导管固定材料更换原那么：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及 时更换。 （三）导管标识：建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应 在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5? 10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。 （四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压 力）即：关注患者对留置导管的耐受性及依从性；每班观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，防止 扭曲、打折或堵塞；定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗 血渗液的情况；查看导管标识是否规范；查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。 （五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床 头进行交接班；每小时巡视一次。 （六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意 事项，到达患者及家属知晓相关内容并配合。 （七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、