中医诊所备案信息表.docVIP

中医诊所备案信息表 编号： 诊所名称 张三中医诊所 诊所地址 广东省**市**县（区）**街道**号铺 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 （个人举办不填写此项） 姓 名 联系电话 身份证号码 主要负责人 姓 名 张三 联系电话 138******** 身份证号码 440100********1234 医师资格证编码 1998********************** 医师执业证编码 141************ 执业类别 中医 执业范围 中医专业 其他医师 （可另附页） 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码 药学人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 护理人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 医技人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 （或其他资质证书编码） 诊所房屋平面布局图 （可另附页） （另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 诊桌*张 诊椅*张 脉枕*个 紫外线消毒灯*个 污物桶*个 所有制形式 国有□ 集体□ 股份□ 私有R 其它□ 经营性质 营利性R 非营利性□ 诊疗范围 诊疗科目：中医科 中医（专长）医师执业范围： 中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） 按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。 毫针技术、头针技术... 备案人签字 （盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 委托办理人签字 签字： 年 月 日 县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。 2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。 3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。