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2016损伤控制性复苏从复苏容量到复苏凝血2021/7/27 星期二1起源目录CONCENTS2理论基础3损伤控制性复苏2021/7/27 星期二1起源2021/7/27 星期二起源核心把存活率放在中心地位欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则起源-损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式——不同与常规手术亦不同于一般急诊手术2021/7/27 星期二战争-可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序——雏形2021/7/27 星期二起源1955年之后上世纪50年代之前当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高70年代之后上世纪50-70年代惊奇地发现！10几年过去后，技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效创伤期确定性治疗的概念风靡一时2021/7/27 星期二推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施有循证医学依据的救治流程2021/7/27 星期二严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，20132理论基础2021/7/27 星期二死亡三角低体温中心体温每降低1℃，凝血因子活性下降10%；中心体温＜32℃时，极少存活酸中毒＜7.41.8这电镜下，PH＜7.4，人血小板的内部结构和形态改变，影响血小板聚集，酸性环境下，功能性凝血速度和强度均显著降低＜35℃凝血病严重创伤患者一般入院时已经存在凝血病，INR平均为1.8。因与DIC机制不同，被称作“创伤休克性急性凝血病”2021/7/27 星期二低温代谢性酸中毒恶性循环凝血障碍 长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损2021/7/27 星期二三者互为因果100%Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃降至32℃以下，死亡率将从40％增加到100％严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系4.6℃Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃Ⅰ期这如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”2021/7/27 星期二理论基础25%~100%是严重创伤的并发症，发生率约25%~100%危害这里引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS和MOFA C S原因机制腹腔内脏器官水肿、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位2021/7/27 星期二腹腔室间隔综合征损伤控制理论的实施方法这推荐使用填塞、直接外科手术、局部止血措施、主动脉钳夹（ⅠC）快速关腹救命手术损伤控制性复苏ICU复苏救命手术24~48小时期间取出填塞/全面探查/解剖重建计划性再手术2021/7/27 星期二严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南，2013哪些病人？严重腹部伤合并颅脑损伤；骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；伤情严重且估计手术时间≥90min；复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml严重战伤；多体腔出血；多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；胰十二指肠严重损伤；肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；多发伤，损伤严重度评分（ISS）35；血流动力学极不稳定；躯干高能量钝性伤；躯干多发性穿透伤；并发多脏器伤的严重腹部血管伤；2021/7/27 星期二3损伤控制复苏2021/7/27 星期二损伤控制性复苏0102容许性低血压止血性复苏2021/7/27 星期二容许性低血压03稀释凝血因子01动静脉压液体大量输注稀释血小板和凝血因子动静脉压力升高，增加血管内静脉压而促进出血04血液特性改变02输注的液体改变了血液的粘滞和流变特性推动血凝块血压升高推动新生的血凝块，造成再出血05氧输送下降血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供2021/7/27 星期二容许性低血压更新后的欧洲大型创伤后出血相关指南建议，对于无颅脑外伤的创伤初级阶段患者，应以收缩压80~100mmHg为复苏目标，直至出血停止。如20