江苏省建设项目环境影响申报表（工业类）.doc

江苏省建设项目环境影响申报表（工业类） 类别 环保局编号 收文日期 省 年 月 日 市 县市 江苏省建设项目环境影响登记表 (工业类) 项目名称:_____________________ 建设单位(盖章):___________________ 编制日期: 年 月 日 江苏省环境保护厅制 一、建设项目基本情况 项目名称 建设地址 法人代表 电话 联系人 电话 项目性质 行业类别及代号 项目总投资 万元 环保投资 万元 是否水源保护区 一级? 二级? 准? 否? 预期投产日期 年 月 预计工作日 天 二、项目拟选建设地址周围的主要街道、居民、单位等分布状况示意图 北 三、项目工艺及环境影响分析(本表填不下，请加附页) (一)项目内容及规模 主要产品(年产量) 主要原辅材料(年用量) 名 称 数量(单位) 名 称 数量(单位) (二)主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) 名 称 规格(型号) 数量(单位) 备 注 (三)水及能源消耗量 名 称 消耗量 名 称 消耗量 水(吨,年) 燃油(吨,年) 电(千瓦时,年) 燃气(标立方米,年) 燃料(吨,年) 其它 (四)放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 (五)生产工艺流程简述(如有废水、废气、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明) (六)拟采用的污染防治措施(包括建设期、营运期) 声明 本人郑重声明:本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一后果由本人承担全部责任。 项目法人代表(亲笔): (注:委托签名须附委托书) 年 月 日 四、下一级环保部门审批意见 经办人: 公 章 年 月 日 五、审批意见 经办人: 公 章 年 月 日 附: 建设项目环境影响登记表填报须知 一、填表要求 、一式五份均须用不褪色墨水填写，涂必无效。 1 2、须如实申报，规范填写，任何瞒报、假报将依法予以处罚。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保局认为需要会要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类 ?新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件; ?已有《营业执照》的企业，提交其复印件; ?属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书:环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、 发电机等。 5、“燃油”须标明重油或柴油。 6、“拟采取的环保措施”用方字简要说明拟采取的污染防治措施(包括建设期、营运期);列出废水排放量及排放去向;若已有详细方案，请作为附件报送。 7、下一级环保部门审批意见，态度必须明确，不得模棱两可。