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受控编号： 第1页 共1页
****建筑科技有限公司
检验检测委托单
工程编码： 委托编号：
委托单位
委托日期
工程名称
样品数量
3套（共6个芯板 + 6个侧板 + 12套螺栓连接副）
使用部位
代表批量
吨
样品名称
钢板摩擦面抗滑移试件
螺栓种类
□高强度大六角头螺栓连接副
□扭剪型高强度螺栓连接副
生产厂家
螺栓规格
10.9S M
样品状态
□无影响使用的缺陷，无锈蚀， 无油污
□
试
验
内
容
及
依
据
标
准
检测项目：□抗滑移系数
依据标准：□ GB 50205-2020《钢结构工程施工质量验收标准》
□ JGJ82-2011《钢结构高强度螺栓连接技术规程》
抗滑移系数设计值：
摩擦面处理方法：
钢板材质
孔径d0（mm）
芯板厚度t1（mm）
盖板厚度t2（mm）
板宽b（mm）
要求试验日期： 要求报告日期：
备注
见证单位：
取样单位：
□ 验后样品由检测单位自行处理 □
说
明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、为保护委托方所有权，请委托方持该单取报告。
3、对于工程材料委托检测，委托方应对试样的真实性负责。
4、委托单生效之时，请付清试验费;已签订合同的单位按合同办理。
5、具体事项请按委托须知办理。
6、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
取样人（必填）
电 话（必填）
备注
见证人（必填）
接收人
接收日期
年 月 日
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