口腔科病历模板.docxVIP

患者今天行床边血液透析治疗，右侧股静脉留置管引血，血流量200ml/min,无抗凝， 血压波动在130?150/63?90 mmHg,透析11小时，置换液总量：30261ml,超滤1386ml。 查房记录：今日患者病情危重，一般情况差，神志镇静状态，精神差，睡眠差，禁食，小便 正常。气管插管呼吸机辅助通气（SIMV, FiO2 15%）血氧饱和度可维持在96%-100%。液体 总入量6640mL总出量3790mL尿量1445mL盆腔引流管:200ml；左腹腔引流管:480ml； 右腹腔引流管340ml；胃液590ml；查体：腋温37.1 ℃;心率96次；呼吸；15次/分；血压: 134/79mmHg （0.28ug/kg/min去甲肾上腺素）。颈稍硬，双侧瞳孔等圆等大2.0mm,对光反 射迟钝。颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心律齐，心率96次/分。各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部切口外敷料干洁，无渗血、渗液，肠鸣音 未闻及，四肢肌张力稍高，生理反射存在，双侧侧Babiskik征（-）。辅助检查： 术后予气管插管接呼吸机辅助呼吸、“甲硝喋氯化钠注射液+注射用头抱哌酮钠舒巴坦钠” 抗感染、抑酸护胃、升压、输血、降糖、增强免疫力、营养支持等对症支持治疗。入科时患 者循环极不稳定，需大量去甲肾上腺素泵入维持血压，予积极液体复苏，特灵加压素收缩血 管，加强颌面部切口引流及换药处理，患者循环逐渐稳定，去甲肾上腺素可减量并停止。 11-14患者反复出现发热，且循环再次恶化，去甲肾上腺素剂量再次加量。检查患者颌面部 脓肿范围较前扩大，请口腔科会诊，予停止切口冲洗，加强换药，切口局部撑开皮条引流等 处理。 11-15予停用“舒普深+青霉素”，改用“利奈唾胺葡萄糖注射液（斯沃）0.6giv.dripql2h”联 合“（特治星）注射用哌拉西林钠/他哇巴坦钠（8:l）4.5giv.dripq8h、甲硝喋抗感染治疗。 11 -16 口腔科会诊，予左颈部加作一引流口，充分引流，大量生理盐水冲洗，更换引流条， 加强换药及抗感染治疗。经上述处理后患者病情逐渐稳定，循环改善，升压药逐渐减量，颌 面部肿胀范围逐渐缩小，切口引流及渗出减少。11-25患者感染得到控制，停用利奈嗖胺注 射液，改用口服斯沃片。.6 bid治疗。11-27患者氧合改善，肺部炎症好转，予拔除气管插管，拔管后HFNC吸氧，氧合良好。11-30 予停用甲硝唾注射液，改予甲硝嚏片0.2tid抗感染治疗。 患者颌面部脓肿控制良好，肺部感染好转，口腔科查看病人后认为愈合情况良好，可出院后 门诊换药处理。 患者病一般情况可，神志清，精神可，睡眠好，流质饮食，大小便正常。液体总入量2310ml, 总出量3675ml。查体：体温：36.5℃,脉搏：85次/分，呼吸：21次/分，血压：125/75mmHg。 双侧瞳孔等圆等大，直径5mm,对光反射灵敏，左颌面部、颌下、颈部肿胀范围较前缩小, 质软，张力明显减低，皮肤切开引流口外敷料干洁。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，律 齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肠鸣音3次/分，四肢水肿消退，四肢肌张力正常，肌力检 查正常。 患者4天前拔牙后出现发热，体温最高达39.5。，伴寒战，伴左侧颌面部肿胀，无咳嗽、咳 痰，无腰痛、尿频尿急尿痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，遂到当地医院 住院，考虑诊断为“根尖脓肿”，予抗感染治疗，体温未下降，左颌面部肿胀进行性加重， 逐渐累及颈部，伴皮肤发红，查降钙素原94ng/ml,半天前出现气促、氧低，予气管插管、呼 吸机辅助通气、亚胺培南+利奈唾胺抗感染治疗、升压治疗，治疗后患者氧合可，血压 96/50mmHg,现患者家属为求进一步治疗，遂转至我院，急诊拟“ 1.牙根尖脓肿；1.1脓毒 症休克”收入我科。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠 情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 神志镇静状态，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm,对光反射迟钝，左颌面部、颈部红肿明显, 触之有波动感。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率114次/分，律齐，各瓣膜未闻及 杂音。腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢肌 张力正常，肌力查体不合作。 .颌面部皮肤感染支持点：发热寒战伴颌面部肿胀4天；不支持点：患者发病前有明确拔 牙史，肿胀累及皮下间隙组织；结论：可排除此病，必耍时完善颌面部及颈部彩超。 .颌面部肿物伴感染支持点：发热寒战伴颌面部肿胀4天；不支持点：患者既往无颌面部 肿物病史，发病前有明确拔牙史，肿胀累及皮下间隙组织；结论：可排除此病，必要时完 善颌面部及颈部彩超。 1、检查计划：完善肝肾功能、血常规、生化、凝血功能、心梗5项、BNP、血气分析