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广东省佛山市顺德区人民法院 诉讼费退费账户确认书
当事人
案号
( )粤0606 初 号
收款人
收款账号
开户行名称
（请具体到支行）
省（自治区）
签名
（签章）
如生效裁判文书确定退回诉讼费的，申请按生效裁判文书确定的退费金额退至上述账户。
当事人签名/签章：
联系电话
（手机号）
提交时间
年 月 日
填写说明：
1、 当事人是指法院裁判文书上载明的予以退费的当事人：收款人是指收取退费的自然人或单位。当事人与收款人原则上应一致,不一致时还需另行以书面形式明确指定收款人。
2、 开户行名称应详细到省市某某支行，如:X省（XX自治区）XX银行XX市XX支行。若无 法提供详尽银行信息，则写:XX省（XX自治区）XX银行XX市XX分行。收款人应填写全称，与收款账号相对应。
3、 以下情况应当另行提交指定收款人的授权书：①预交人有两个以上的;②当事人与收款人不一致的。
4、 本确认书应当由当事人本人签名、捺印或者盖章。
5、 联系电话请留当事人本人手机号，并保持通讯畅通。
注意事项：
诉讼费交费后，可在填写本表后现场递交，也可邮寄或开庭时直接提交案件承办人，递交时请确认上述银行账户为收取诉讼费退费的唯一账户。收款账号在诉讼期间如有变化请及时变更；如因当事人未填写账号或者指定账户错误等原因导致人民法院不能主动退费的,当事人需在相关裁判文书生效后，到法院现场申请，或通过邮寄方式向案件承办人申请退费。
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