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新首次病程记录模板 广 水 市 中 医 医 院 病历记录 姓名:张存享 住院号:39126 首次病程记录 2013-5-31 9:30 姓名:张存享 性别:男 年龄:55岁 入院日期:2013-5-31 右侧腰腹部间断胀痛不适5天。 患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐 为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳 嗽，给予处理，疗效不佳,药物不详,，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石 ” 收入院治疗。 入院证见:夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般， 大小便正常，体重体力无明显变化。 既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史， 否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。 体格检查 T 36.5?、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神一 般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身 皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块， 左肾区无压痛及叩击