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人民医院门急诊病案书写制度 试题 　　人民医院门、急诊病案书写制度 　　门、(急)诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 一、凡门急诊病人每次求诊，均必须书写门诊病案，建议通顺、完备、简洁、精确，字迹工整，卷面干净，严禁录入、挖补、剪贴，每次病案记录医师均签下全名。 二、A701病人、首内科医师应当帮助病人将封面核对完备，包含：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或地址、药物过敏史等。 三、A701记录理应泌尿系统、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重确诊、理法方药一致，必须交代确切注意事项及随诊建议。外科、精神科、门急诊病案必须存有泌尿系统、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊治或印象确诊、化疗及处理意见等，精神科必须存有精神专科检查。送出的各种检查、化验项目必须记录确切。 四、就诊记录，应当记录本次求诊病情，前次用药后病情变化，补足、修正确诊和崭新发生疾病的确诊，及辨证、用药，例如存有上级医师的确诊化疗意见应当记录在案。 五、每次病案记录均应当核对时间日期，门诊记录准确到分。 　　六、急诊留观病案应当时完成，病程记录每天至少二次，病情变化随时记录，上级医师应及时查房与指导，审阅修改病案、修正治疗方案，并且签名以示负责。 七、例如突遇门诊救治病人，必须在救治完结后立即记录，记录内容至少包含，通常项目、当时状况，