严重脓毒症脓毒性休克治疗指南解读.ppt

（五）缩血管药物 推荐意见16： (2B) 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素) 有4项RCT将去甲肾上腺素和肾上腺素进行对比研究显示，两者间的病死率无差别(RR＝1.04，95%CI?0.83～1.30)。 推荐意见17： 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压(0.03u/min) 、特利加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素(0.06u/min)应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP) 血管加压素显著降低轻中度感染性休克患者的死亡率 在较轻的感染性休克患者中，小剂量血管加压素组的28天病死率较去甲肾上腺组下降25.6%，有显著统计学差异，提示小剂量血管加压素在治疗感染性休克时，休克较轻的患者效果可能更显著，早期使用可能较晚期使用效果更好。 N Engl J Med 2008. 轻中度感染性休克定义为随机分组时去甲肾上腺素用量为每分钟5-14μg； 重度感染性休克定义为去甲肾上腺素用量为每分钟15μg及以上。 （五）缩血管药物 推荐意见18： (2C) 不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况： (1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗 特利加压素治疗感染性休克的用法用量 中心静脉小剂量持续给药 1mg特利加压素加到50ml 5% 的葡萄糖水中（20μg/ml），从2ml/h开始，每次增加1ml，最大剂量达到8ml/h（使用一天特利加压素的剂量约为4mg）。 当观察用药使用至6ml/h的最大剂量仍然不能将血压维持在MAP65-75mmHg目标时，可另外使用去甲肾上腺素。 紧急情况下可先使用去甲肾上腺素。 （五）缩血管药物 推荐意见19：(1A) 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 推荐意见20： (UG) 对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压 （六）、正性肌力药物 推荐意见21： (2C) 存在下述情况时，建议以2～20 μg/kg/min速度输注多巴酚丁胺 (1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍 (2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象 推荐意见22： (2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 50%脓毒症存在心肌抑制 推荐意见23： (1B) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法 （七）：β受体阻滞剂 推荐意见24：(UG) 如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂 2013年JAMA 艾司洛尔 MAP65mmHg，心率80-94bpm，28天病死率49.4% 比80.5% （八）、感染 推荐意见25：(2C) 建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克 推荐意见26：(1C) 推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养 建议同时留取两个或两个以上不同部位的血培养，以提高培养的敏感性 建议留取两套血培养标本，至少一份外周血标本，每个血管通路装置内留取一份血标本 建议抽血量应≥10 ml。注意不能因留取标本时间过长而延误抗菌药物治疗的时机 （八）、感染 推荐意见27： 当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)(2B)和/或半乳甘露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测 (2C) 推荐意见28：(2B) 建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 肝素结合蛋白 （八）、感染 推荐意见29：(1C) 推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 推荐意见30： (1B) 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗 推荐意见31：(1D) 推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略 （八）、感染 推荐意见32：(2C) 建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标 推荐意见33： (2C) 建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d深部组织感染及血流感染72h的粒缺，疗程4w或病灶愈合、症状消失 推荐意见34：(UG) 对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗 （八）、感染 推荐意见35： (2C) 建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施 （九