[胆囊相关病症治疗]-急性胆囊炎-完整病历-大病历.docxVIP

---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 姓名：王叶 入 院 记 录 单位：无 性别：男性年龄：77 岁 婚姻：已婚 住址：XX 市 XX 区 XX 路 103 号入院时间：2018-10-5 15：30 记录时间：2018-10-5 17：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及家属 职业：无 籍贯：XX 省 XX 市 可靠程度：可靠 联系人及电话：梁静茹 *********** 主 诉：右上腹部疼痛 3 天，加重 3 小时。 现病史：患者于 3 天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛， 伴畏寒、发热，具体体温不详，伴恶心、呕吐；呕吐3 次，每次量约50ml，均为食物及胃液， 无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，症状无明显好转。于3 小时前腹痛较前明显加重，伴畏寒、发热，具体体温不详， 伴恶心，呕吐 2 次，每次量约 30ml，为胃内容物。为进一步治疗，患者被急送至我院就诊， 急诊科医师行血常规示：WBC：16.1×109/L,HGB：98g/L,N%:0.873。腹部 B 超：胆囊结石； 右肾囊肿。遂拟“胆囊结石并胆囊炎” 收入我科。患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常，体重较前减轻，具体不详。 既往史：患者有高血压病史 20 余年，未经正规治疗，血压控制不详。无糖尿病、肾病、 心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统 除既往史外，无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统 除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。 造血系统 无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢 无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障 ---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统 无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统 无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触 史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：25 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：38.5℃，脉搏：85 次/分,呼吸：20 次/分，血压：160/80mmHg，体重： 60kg。 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，急性病容，表情痛苦，检查合 作。 皮肤、粘膜：颜色正常，温度、湿度、弹性正常，无水肿、无皮疹、无瘀点、无紫癜、 无皮下结节、无肿块、无肝掌、无蜘蛛痣、无溃疡和瘢痕，毛发的生长和分布正常。 淋巴结：耳前、耳后、颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴 结。 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。 眼：双侧眉毛无脱落，双侧眼睑无下垂、无倒睫、无浮肿,双眼球无突出、无凹陷、无斜 视、无震颤、无运动障碍，结膜无充血、无水肿、无苍白、无出血、无滤泡,巩膜无黄染,角膜 无云翳、无白斑、无软化、无溃疡、无瘢痕、无反射、无色素环,双侧瞳孔对称，等大等圆, 直径 3mm,直接及间接对光反应灵敏,辐辏反射正常。 耳：双耳无畸形,无分泌物,乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、无鼻翼扇动、无异常分泌物、无出血、无阻塞，无鼻中隔偏曲、穿孔，鼻窦无压痛。 口腔：无异味,无张口呼吸，口唇无畸形、疱疹皲裂、溃疡、色素沉着，唇色红润,无龋齿、 缺齿、义齿残根,无斑釉齿,牙龈无肿胀、无溃疡、无溢脓、无出血、无铅线，舌无畸形、无溃疡、无震颤、无偏斜,舌苔薄白。颊黏膜无发疹、无出血点、无溃疡、无色素沉着 ,咽无异常 ---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享--------