[胆囊相关病症治疗]-胆囊炎病历模板.docxVIP

---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 胆囊炎病历模板患者 袁xx 女性 68岁 因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出现右上腹部疼痛， 腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示： 胆囊多发结石伴胆囊炎，随收入住院治疗，病程中无呕吐，无发热，无腹泻。既往体健， 有“慢性胃炎”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。出生并长于原籍，居住及生活环境良好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。14岁 5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。已结婚，配偶及子女身体健康。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 胆囊炎病历模板 体 格 检 查 体温 36 ℃ 脉搏 93 次/分 呼吸 20 次/分 血压 104/60 mmHg 发育正常， 营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、巩膜无黄染， 角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。 气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无压痛。 双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无异常隆起。HR 93 次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。节律整齐，搏动强度正常，腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊区无压痛，Murphy征： 阳性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig， Brudzinski征阴性。 辅助检查示：腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎. 心电图示：1.窦性心律. 2.非特异性ST段改变. 3.负性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP 5.00mg/L. 初步诊断：1.慢性胆囊炎. 2.胆囊结石. 3.冠状动脉心肌供血不足. 4.慢性胃炎. 诊断依据：1.患者 袁xx 女性 68岁 因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院。 2.一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌， 气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，心电图示：1.窦性心律. 2.非特异性ST段改变. 3.负性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP 5.00mg/L. Murphy 征： 阳性 。 3.有“慢性胃炎”病史。 鉴别诊断：急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈， 呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。 ---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 诊疗计划：1.内科常规护理。 2.三级护理. 3..清淡饮食。 4.给予抗炎，抗感染， 改善心肌供血对症支持治疗。 急、慢性胆囊炎，目前皆以切除胆囊疗效最好。 （一）非手术疗法：亦可作为术前准备，包括：a．卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压； b．补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；c． 解痉止痛；d．静脉联用有效抗生素，如庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉 素、先锋霉素等；对 80%-85%的早期病例有效。 （二）手术疗法 1．急性胆囊炎：一般主张经 12～24 小时积极的内科治疗，待症状 缓解再择期手术。 2．慢性胆囊炎：无论有无结石，因胆囊已丧失功能，且为感染病灶，均应择期手术切除。 （三）饮食疗法 胆囊炎胆石症除