南京医科大学一附院心内科卢新政.pptxVIP

南京医科大学第一附院心内科 卢新政 心悸、胸闷伴 心包胸腔积液、进行性低钠血症 病历讨论 第1页/共40页 病史 简要病史 女，44岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周 2009. 1. 29（正月初四），来我院急诊就诊，住院 近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘 腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血 上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明 第2页/共40页 病史 简要病史 2007. 6 他院心超：心脏大小正常，少~中等心包积液 入院前一周，受凉后症状加重， 发热， 体温 37.6℃ 心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿 心超：LVDd 53mm、LVEF46%，中~大量心包积液 拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入住院 第3页/共40页 病史 简要病史 既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病 无肝炎、结核等病史、无传染病接触史 月经史：15 40岁， 量偏少不规则 生育史：妊娠 4 次，正常生产 2 子 1女 2 ~ 4 26~40 第4页/共40页 病史 体格检查 T37.4 ℃，P102次/分，R22次/分，BP 120/70 神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀 颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 第5页/共40页 病史 体格检查 心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤 HR102bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹胀，无压痛、反跳痛， 肝右肋下约 2cm、 质中 脾未及，未及包块，移动性浊音阴性， 肠鸣音正常 双下肢指凹性水肿， 生理反射正常， 病理征（－） 第6页/共40页 病史 辅助检查 2009. 1. 20 胸片 第7页/共40页 病史 辅助检查 2009.1.20 腹平片 第8页/共40页 病史 辅助检查 ECG：窦律，HR102bpm，肢导低电压 心超： AOD 33mm、 LAD 39mm、LVDs 38mm LVDd 53mm、IVS 9mm、 EF 45% 中 - 大量心包积液 轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全 第9页/共40页 病史 初步诊断 多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查 感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？ 继发性心肌病？心功能 Ⅳ级 肺部感染 贫血 第10页/共40页 诊断 辅助检查 血常规：WBC 5.6×109/L、N72%， Hb 91g/L RBC 3.22×1012 /L， Plt 225×109 /L 尿常规：正常 便常规：正常 第11页/共40页 诊断 辅助检查 血 生 化：ALT、AST、MP、GGT、LDH、TBIL、IBIL 均正常 TC 2.99、HDL-c 0.66、 HDL-c 2.7、TG1.18mmol/L FBS 3.99mM，UA389、Urea 8.33、Cr 73.3mmol/L Ca 2.01mmol/L、 K 3.6mmol/L、 Na 132mmol/L 结核病： OT（－） 第12页/共40页 诊断 辅助检查 甲 功： FT3 1.7 pmol/L（参考值 1.03~3.10） FT4 4.1 pmol/L（参考值 12.0~22. 0） TSH 2.91 miu/L（参考值 0.3 ~ 4.2 ） 促甲状受体抗体 2.6U/L （参考值 0 ~ 115 ） 肿瘤标志：AFP、CEA、 糖链抗原 - 50、 糖链抗原- 199 糖链抗原 - 724、 细胞角蛋白19片断， 均正常 第13页/共40页 诊断 辅助检查 风湿指标：ESR101mm/h、 ASO 336IU/mL、 CRP19.40mg/L 免 疫 学： IgG、 IgA、 IgM、 补体C3、 补体C4 均正常 ANA、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗SmD1 抗PO、 抗U1-snRNP、 抗SSA/Ro（52＋60） 抗SSB/La、抗Scl-70、抗Jo-1 均阴性，