艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡.docx

孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□ 儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□ 表2 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡（保密） 省（自治区、市） 县（市、区） 2-I 艾滋病感染妇女基本情况 基本信息 姓 名： 身份证号： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁） 民 族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、 硕士及以上、 不详 职 业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详 婚姻状况： 未婚、 初婚、 再婚、 同居、 离婚、 丧偶 孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数 现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 联系电话： 本次妊娠风险评估情况： ￡紫 ￡紫+黄 ￡紫+橙 ￡紫+红 二、艾滋病病毒感染相关情况 1、本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否（选否，跳至3）、 是：本次是确诊HIV感染后第 次妊娠 2、既往确诊艾滋病感染时所处的服务时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他 3、确诊艾滋病病毒感染时间（根据确认报告单填写）： 年 月 日 4、本次接受艾滋病检测服务所处的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后 5、最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 6、相关危险行为（可多选）： 与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 7、本次妊娠末次月经时间： 年 月 日；预产期： 年 月 日；初检孕周： 周 三、丈夫/性伴检测情况（现任丈夫或性伴） HIV检测情况： 未检测、 检测、 不详 HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不详 明确感染的时间： 年 月 日、 不详 最可能的艾滋病病毒感染途径： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他 相关危险行为（可多选）： 无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 备注（非必填）：