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农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。 □基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文 号/注册号/统一 社会信用代码 省（市/ 自治区)市（地区/盟/ 自治州)县（自治县/旗/ 自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街 住 所 道）村 (路/社区）号 省（市/ 自治区）市（地区/盟/ 自治州）县（自治县/旗/ 自治旗/市/区)乡(民族乡/镇/街 生产经营地 道）村（路/社区)号 联系电话 邮政编码 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额 （万元） 成员总数:(名） 其中:农民成员（名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员: （名）所占比例 ％ 业务范围 □变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 1 □备案 注册号/统一社 分支机构 名称 会信用代码 □增设 □注销 登记机关 登记日期 章程 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 其他 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 注销原因 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 分支机构办理 注销登记情况 公告报纸名称 清算公告情况 公告日期 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登 记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字: 盖章 清算组负责人签名： 年 月 日 附表5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名: 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日 固定电话: 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话： 2 （指定代表或委托代理人身份证