妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单.pdfVIP

附件4 妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单 姓名 出生日期 年龄 （周岁）孕周 （周） 证件号码 联系电话 筛查结果（主要危险因素） 转诊日期 年 月 日 转出机构 医生签名 以下由接诊机构填写 姓名 出生日期 年龄 （周岁）孕周 （周） 接诊日期 年 月 日 目前诊断： 妊娠风险评估分级（请在相关项目上打勾） □ 绿色 □ 黄色 □ 橙色 □ 红色 □ 紫色 接诊机构