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住 院 病 案 首 页
医疗机构 （组织机构代码：□□□□□□□□－□）
医疗付费方式：□
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体
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