消化内科病症历.doc

消化内科病症历 消化内科病症历 消化内科病症历 消化内科病历 一、消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、 数十年，现病史必定包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、拥塞、 穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹悲伤屡次发生数十年归入过去史。 本系统疾病部分症状的特点性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消 瘦等，在描述这些症状时必定将其发生、发展的经过，引起因素及陪同症状详细 记录，以供应诊疗、鉴别诊疗的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细， 即即是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反响在无肝炎、 血吸虫病、长远大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传 疾病等病因因素。其他，对经过X线、超声、CT、内镜、ERC（P逆行胰胆管造影）、 PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特别检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有要点，特别是触诊结果的描述，必定先必然有无 异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前兴起处误为肿块，但亦不能够遗漏包 括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不能遗漏，而 这一阳性结果有时对部分肝病的诊疗很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注 意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪老例检验中要特别注意粪便的眼观和镜 检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不能只看 检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必定重视粪检虫卵。肝炎病毒 抗原抗体检查，目前是不能忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾 病有重要意义。 （张贤康） 二、消化内科病历示例 住院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望 路20号，因屡次上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊住院。本 人供史，当天志录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，平时在饭后2小 时发生，有必然的节律性，悲伤一进食缓解一悲伤。有时深夜也出现悲伤。今后 每年冬天发生，饮食不当、受凉等亦可引起，发生时伴有反酸、嗳气，无呕吐及 腹泻。每次发生连续2～3周。长远以来，间歇服用丙胺太林、胃舒相同，大多 能解痛。1985年冬天起，发生时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医 院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊疗为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。 今年3月开始上腹痛加重，悲伤失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼 痛不能够进食，服阿托品无效。悲伤向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22 日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、盗汗，经用安络血后血止。4月26 日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容住院。 近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。 素来体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺 结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬天咳嗽、咯痰，每年约3个 月。近二年登二楼感气短，易疲倦。但能胜任平时轻度家务。 自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至 今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神 经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。 女儿体健。 体格检查体温℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压 16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色彩 正常，弹性优异，无血管蛛及肝掌。浅表淋奉迎不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄， 耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉 异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋缝隙增宽，胸 式呼吸稍弱，叩诊反响加强，肺下界下移，呼吸搬动度2cm，呼吸音两侧相同减 低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2， 心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，没心包摩擦音，腹部平坦，娇嫩，腹壁 无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未波及包块。肝在右 肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面圆滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘 下刚波及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无搬动性浊音。 肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及 瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动优异，无周围血管征。神经系统检查，生理反射 正常