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返乡人员调查登记表 日期： 年 月 日 1.个人信息 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号 工作单位 职业 单位地址 省 市 县（区） 乡（街道） 村 现住址 省 市 县（区） 乡（街道） 村 户籍 2.返乡信息 出发时间 起始地点 途径地点 到达时间 到达地点 3、疫苗情况 ￡一针疫苗 ￡两针疫苗 ￡三针疫苗 ￡接种第一针疫苗 ￡接种第二针疫苗 ￡接种第三针疫苗 4、个人健康情况 ￡是否感冒发烧咳嗽 ￡体温是否低于37.2℃ ￡其他 5、出发地疫情状况 高风险区，具体地址： 中风险区，具体地址： 低风险区，具体地址：