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复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年龄有效证件号码：住址： 受托人：性别 年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名：（手印）年 月 日篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。 复印病历资料委托书榕江县中医院： 现全