冠心病病随访记录表1.docxVIP

随访日期 甘肃省冠心病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访方式 1 无症状 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 2 胸闷 症 3 胸痛 心慌 其他 其他 其他 其他 状呼吸困难 状 乏力 头晕目眩 下肢浮肿 血压（mmHg） 体 体重（kg） 征 体质指数其 他 摄盐情况日吸烟量 生 日饮酒量活 方 运 动  / / 轻/中/重／轻/中/