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    双向转诊信息统计表 上报单位： （盖章） 上报时间： 序 医疗机构名称 号  医疗机 医疗机构等级 构类别  累计接收下级医疗机 双向转诊信息 本月接收下级 累计上转患者 医疗机构患者  本月上转患者 构患者数量（人次） 数量（人次） 数量（人次） 数量（人次） 填报人： 联系电话： 备注： 备注： 1.医疗机构等级请从“三级甲等、三级乙等、三级、二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一 项填写。 2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民

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